Auch: Dokumentation, Pflegeakte
Die Pflegedokumentation hält fest, was in der Versorgung geschieht: welche Maßnahmen durchgeführt wurden, was beobachtet wurde und welche Absprachen gelten. In der außerklinischen Intensivpflege arbeiten viele Pflegefachkräfte im Schichtsystem; die Dokumentation sorgt dafür, dass Informationen nicht verloren gehen.
Was wird dokumentiert?
- Vitalwerte, Beatmungsparameter und Alarme
- durchgeführte Maßnahmen, etwa Absaugen, Kanülenwechsel, Verbandwechsel
- Medikamentengabe nach ärztlicher Anordnung
- Ernährung und Flüssigkeit
- Hautzustand, Lagerung, Mobilisation
- Besonderheiten, Befinden und Wünsche
- Absprachen mit Ärztinnen, Ärzten und Therapeuten
Warum ist sie so wichtig?
- Sicherheit: Veränderungen werden früh erkannt.
- Kontinuität: Jede Schicht weiß, was zuvor geschah.
- Zusammenarbeit: Ärztinnen und Ärzte erhalten verlässliche Informationen.
- Nachweis: Die Leistung ist gegenüber Kostenträgern belegbar.
Einsicht und Datenschutz
Patientinnen und Patienten bzw. ihre Vertretung haben grundsätzlich ein Recht auf Einsicht in die sie betreffende Dokumentation. Die Daten sind vertraulich und vor unbefugtem Zugriff zu schützen.
Papier oder digital?
Beides ist möglich. Digitale Systeme erleichtern Auswertungen und Übergaben, müssen aber datenschutzkonform betrieben werden.
Datenschutz
Die Pflegedokumentation enthält Gesundheitsdaten und wird vertraulich behandelt. Einsicht haben die betroffene Person bzw. ihre Vertretung sowie die an der Versorgung Beteiligten im erforderlichen Umfang.
Digitale Dokumentation
Viele Pflegedienste dokumentieren elektronisch. Entscheidend ist nicht die Form, sondern dass Einträge vollständig, zeitnah, nachvollziehbar und für das ganze Team verfügbar sind.
Häufige Fragen
Darf ich die Dokumentation lesen?
Ja, grundsätzlich haben Sie bzw. Ihre Vertretung ein Einsichtsrecht.
Wo wird die Dokumentation aufbewahrt?
In der Regel im Haushalt während der laufenden Versorgung und danach beim Pflegedienst, für die gesetzlich vorgeschriebene Dauer.
Warum fragen Pflegekräfte so viel nach?
Genaue Beobachtungen sind die Grundlage für sichere Pflege und für ärztliche Entscheidungen.